Monoartikularna lezija pri otrocih je pogosta patologija sklepov v praksi revmatologa in pediatričnega ortopeda, ki zahteva široko paleto diferencialne diagnostike. Vključuje juvenilni idiopatski artritis, reaktivni artritis, tumor

Monoartikularna lezija pri otrocih je pogosta patologija sklepov v praksi revmatologa in pediatričnega ortopeda, ki zahteva široko paleto diferencialne diagnostike. Vključuje juvenilni idiopatski artritis, reaktivni artritis, neoplastični proces, artritis v strukturi sistemskih bolezni vezivnega tkiva, artritis, povezan z okužbo. Vsak artritis, še posebej, ki ni podvržen standardnemu protivnetnemu in antibakterijskemu zdravljenju, ki ima kronični potek z izrazito bolečinsko komponento ali klinično sliko z radiološkimi znaki erozivno-destruktivnega procesa, je treba podvomiti o možni specifični etiologiji postopka.

Sodobna paleta pregledov z ultrazvokom, slikanjem z magnetno resonanco, računalniško tomografijo, neposredno vizualizacijo sklepne votline z uporabo endovideosirurgije in ciljne biopsije povečuje verjetnost pravilne diagnoze. Vendar pa relativno redkost artikularnih tuberkuloznih lezij, polimorfizem kliničnih manifestacij in dokaj nizka osvetljenost ftiziosteologije ustvarjajo predpogoje za poznejšo diagnozo in neustrezno terapijo. Trenutno je težava osteoartikularne tuberkuloze pri otrocih zelo pomembna v medicinski praksi in zlasti v artrologiji..

Po statističnih podatkih za leto 2009 je bila incidenca tuberkuloze v Rusiji 82 primerov na 100 tisoč prebivalcev, medtem ko je pojavnost otroške populacije približno 16 primerov na 100.000 otrok. Število okuženih prvič v zadnjih 10 letih se je več kot podvojilo, letno pa znaša 1,5-2% celotnega otroškega prebivalstva države. In stopnja okužbe otrok, ki živijo z bolnimi ljudmi, je 10-krat višja kot pri otrocih iz zdravega okolja. Pokritost otrok s specifičnimi cepljenji v državi je skoraj 95%, s tuberkulinsko diagnostiko pa 85%. Primeri zapletov cepljenja z razvojem BCG osteitisa pri otrocih v letu 2005 so znašali 5% [1, 2]. Po mnenju tujih avtorjev je pogostost zunajpljučnih oblik tuberkuloze pri otrocih 5%, na prvem mestu med kostno obliko tuberkuloze je lezija hrbtenice, sledijo ji sklepi spodnjih okončin. Zglobna poškodba je možna na dva načina:

  1. z neposrednim prodiranjem Kochovih palic v sklep, potem ta artritis razlagamo kot nalezljiv;
  2. ali v različici reaktivnega (aseptičnega) artritisa z aktivnim zunajtelesnim tuberkuloznim žariščem (Poncesova bolezen).

Poleg tega so primeri primarnih artikularnih lezij precej redki [3]. Znanstveniki so ugotovili genetsko nagnjenost k nastanku tuberkuloznega limfadenitisa - pomanjkanje interleukin-12 / interferon-gama sistema [4]. Specifični tuberkulozni proces se lahko razvije v kosteh, ki imajo dobro preskrbo s krvjo, bogato s spužvastimi snovmi: telesa vretenc in metafize, epifize dolgih cevastih kosti, zaradi bogate mikrocirkulacije, počasnega krvnega pretoka in intimne lokacije posod in tkiva. Začetek tuberkulozne lezije se pojavi z nastankom granulomov v sinovialni membrani ali sami kosti, začetna lezija metafize na območju rastne cone je značilna, radiološko je videti kot lokalno uničenje z območjem demineralizacije. Hrustansko tkivo je odporno na tuberkulozne lezije, vendar kronično vnetje, poškodba osnovnega kostnega tkiva s podhranjenostjo in prodiranjem uničevalnega žarišča vodi do poškodbe hrustančne membrane. Dolgo časa je zgibni hrustanec ovira pri širjenju žarišča tuberkulozne kosti. [pet]. Poškodba kostnega tkiva se pojavlja v treh stopnjah: pred artritisno fazo spremlja nastajanje in razvoj osteitisa, artritično fazo spremlja klinična, laboratorijska in radiološka slika določene lezije, tretja faza pa je razrešitev ali nastanek anatomske in funkcionalne spremembe..

V NIDOI jih. GI Turner, Sankt Peterburg, od leta 2000 do 2010 je bilo ugotovljenih sedem primerov osteoartikularnih oblik tuberkuloznih lezij pri otrocih. Vsi primeri so bili preverjeni na specializiranem oddelku za revmatologijo inštituta, kjer so bolnike pregledali zaradi kroničnega monoartritisa. Pri petih otrocih se je bolezen nadaljevala s poškodbo osteo-hrustančnega dela sklepa, pri dveh s poškodbo mehkih tkiv v obliki higrome ali bursitisa. Maska tuberkulozne lezije je bila v prvem primeru slika kroničnega juvenilnega artritisa, oligoartritična varianta z eksudativno-proliferativno komponento, s tvorbo trdovratne kontrakture bolečine in paraklinične aktivnosti. V ambulantni fazi so ti otroci prejemali monoterapijo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID), en otrok je prejel sulfasalazin. Lezija mehkih tkiv pri enem otroku je klinično ustrezala higrogi poplitealne regije, pri drugem - infrapatellarnemu bursitisu in jo je spremljalo šibko vnetno delovanje..

Vsi otroci so bili v porodnišnici cepljeni z BCG, pri čemer je nastala brazgotina na mestu injiciranja 3-5 mm, štirje otroci so živeli v endemičnem območju zaradi patologije tuberkuloze ali imeli tesne sorodnike s tuberkulozo. Epidemiološka anamneza je zanikala neposreden stik otrok s tuberkulozo. Starost okvare osteohondral pri otrocih ob odkritju tuberkuloze je bila v povprečju 2–3 leta, medtem ko je trajanje bolezni (na podlagi pojava kliničnih simptomov) znašalo od 2 do 4 mesece. Tako lahko govorimo o določenem "nemem" obdobju. Pri poškodbah mehkih tkiv je bila starost otrok 1,3 meseca in 11 let, dolžina bolezni pa največ 6 mesecev. Pri ocenjevanju dinamike tuberkulinskih testov po reakciji Mantouxa z 2TE in analiziranju anamneze je imel samo en otrok preobrat tuberkulinske teste, predhodno vztrajno žariščno desno stransko pljučnico in poznejši trimesečni tečaj specifične terapije s ftivazidom. A prvenec o dejanski poškodbi kosti pri tem otroku se je razvil šele štiri leta kasneje. Preostali otroci po rezultatih Mantouxovih testov z 2TE samo cepijo.

Diagnoza tuberkulozne poškodbe kostnega tkiva je bila osumljena na podlagi rezultatov rentgenskega pregleda, vključno z računalniško tomografijo, na podlagi posebne slike lezije z nastankom žarišč uničenja, periostealne reakcije, čemur je sledila potrditev z bakteriološkimi in histološkimi podatki. Diagnoza lezij mehkih tkiv je bila sumljiva med kirurško resekcijo higrome na podlagi sirastega izcedka iz žarišča in s kasnejšo histološko vizualizacijo vzorca tuberkulozne patologije.

Po podatkih raziskave je bil trije od petih otrok s kostno tuberkulozo z diagnozo BCG osteitis, začetek bolezni je bil do tri leta od trenutka cepljenja, potek je spremljala klinična slika artritisa v prvem primeru gležnja, v drugem kolenu in pri tretjem otroku - kolčnega sklepa brez dinamike glede na standardno zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki. V prvem primeru je bila lezija locirana v predelu calcaneusa z razširitvijo vnetja na gleženjski sklep, z območjem hiperemije nad območjem uničenja brez sočasne paraklinične aktivnosti. Za tuberkulozni gonitis so bile značilne lezije distalne epifize stegnenice s kliničnimi manifestacijami eksudativno-proliferativnega gonitisa z aktivnostjo II - III stopinj (ESR 60 mm / h, C-reaktivni protein 35 mg / l), tuberkulozni koksitis pa s poškodbami glave in proksimalne stegnenice, klinično manifestirane s hromoznostjo minimalna bolečina in nastanek kombinirane kontrakcije z omejitvijo gibov do največ 10 ° C, paraklinična aktivnost II stopnje izključno na začetku bolezni (ESR 47 mm / h). Hkrati ultrazvočna slika ne beleži vedno komponente, ki uničuje kosti, in eksudacija, infiltracija in hipervaskularizacija niso tako specifične.

V drugem primeru so pri starejšem predšolskem otroku, ki živi v endemičnem območju zaradi tuberkulozne patologije, razkrili tuberkulozno lezijo kolenskega sklepa. Pojav bolezni v starosti 5 let s pojavom klinike reaktivnega artritisa desnega kolenskega sklepa, brez očitnega provocirajočega dejavnika, ki ga spremlja aktivnost II stopnje (ESR 30 mm / h). Pregledali so ga na pediatričnem oddelku v kraju stalnega prebivališča, trenutni gonitis je bil upoštevan v strukturi juvenilnega kroničnega artritisa, kljub razpoložljivim radiološkim ugotovitvam je bil predpisan sulfasalazin s hitrostjo 30 mg / kg / dan. Med pregledom pri N.I. GI Turner je štiri mesece po začetku bolezni razkril specifično rentgensko sliko lezije. Klinično je artikularni sindrom predstavljen z defiguracijo desnega kolenskega sklepa zaradi eksudativne-proliferativne komponente, pri čemer nastane kombinirana kontrakcija in zmerno zapravljanje mišic. Laboratorijska - zmerna disproteinemija zaradi frakcije alfa2, zmerna trombocitoza, pospešek ESR do 30 mm / h.

Značilnost tuberkuloznih lezij mehkih tkiv je sposobnost kliničnega manifestiranja pod "masko" higrome ali kroničnega bursitisa. Brez sočasnega sindroma artikularne bolečine z minimalno paraklinično aktivnostjo, odsotnosti specifične rentgenske in ultrazvočne slike ter sočasne anamneze se zdi ta oblika tuberkulozne lezije najtežje diagnosticirati. V desetletnem obdobju spremljanja so na oddelku odkrili dva primera tuberkuloznih poškodb mehkih tkiv. Prvič so palpabilne tvorbe področja kolenskega sklepa odkrili starši po naključju, brez očitnega provocirajočega dejavnika in sočasnega sindroma bolečine. Tesno elastična masa je bila klinično določena, zmerno boleča na dotik, ni bila privarjena na okoliška tkiva, z zmernim edemom okoliških tkiv ni bilo očitnega artikularnega sindroma. Rentgenske kostne destruktivne spremembe niso bile zaznane, v območju higrome je prišlo do izoliranega zbijanja mehkih tkiv.

Podatkov o ultrazvočni sliki higrome poplitealne regije ni, z reovazografijo je bilo določeno povečanje krvnega pretoka v poplitealni regiji; v drugem primeru je bil opisan infrapatellarni bursitis s tvorbo ovalne oblike, z jasnimi obrisi, izoehočnimi vsebinami in brez patološke vaskularizacije. Potek higrome poplitealne regije je spremljala laboratorijska paraklinična aktivnost I stopnje (ESR 18 mm / h), pri kroničnem infrapatellarnem bursitisu paraklinična aktivnost ni bila prisotna. Kirurška resekcija higrome na netipičnem mestu poplitealnega predela je pokazala odsek infiltriranega tkiva v velikosti 3 × 3,5 cm z odvajanjem tekočine in drobnozrnatimi diseminacijami. Med revizijo infrapatellarnega območja je bila odkrita patološka tvorba, prekrita s kapsulo z vsebino skorje mlečno sive barve. Histološko smo v prvem primeru potrdili tuberkulozno žarišče kazezne nekroze bezgavke, v drugem so opisali morfološke spremembe (žarišča kazezne nekroze, obdane z gredi epitelijskih celic, limfociti, plazemske celice, na mestih s prisotnostjo različnega števila velikanskih večnamenskih celic Langhansa), opazili v.

Tako so v desetletnem obdobju dela oddelka ugotovili sedem primerov osteoartikularne tuberkuloze pri otrocih, od tega pet z lezijami kosti in dve komponenti mehkega tkiva sklepa. Vsi otroci so bili premeščeni v specializirano bolnišnico, kjer so diagnozo tuberkuloze potrdili s histološkimi in bakteriološkimi metodami..

V sodobnih razmerah se nabira vse več podatkov, kar kaže na možnost poteka tuberkuloznega procesa pod krinko kroničnega artritisa. Opisani primeri tuberkuloznih lezij pri otrocih potrjujejo potrebo po budnosti in jasnem razumevanju patološkega vnetnega procesa v sklepu. Negativna tuberkulozna anamneza, običajni Mantouxovi testi z 2TE, odsotnost procesa, ki uničuje kost, in celo laboratorijska vnetna aktivnost ne izključujejo poteka tuberkuloze, tudi s poškodbo komponente mehkih tkiv. Pediatrični revmatolog, pa tudi pediatrični ortoped, mora stalno vzdrževati visok indeks budnosti glede na tuberkulozno patologijo.

Literatura

  1. Nalezljiva obolevnost v Ruski federaciji od januarja do septembra 2009. Zvezna služba za nadzor varstva pravic potrošnikov in človekovega počutja.
  2. Aksenova V. Stabilno... Medicinski časopis št. 21 z dne 23. marca 2007.
  3. Rajakumar D., Rosenberg A. M. Mycobacterium tuberculosis monoartritis pri otroku // Pediatrična revmatologija. 2008, 6: 15.
  4. Francis Serour in sod. Analiza poti interlevkina-12 / interferona-g pri otrocih z ne-tuberkuloznim mikobakterijskim limfadenitisom materničnega vratu // European Journal of Pediatrics. Vol. 166, št. 8, avgust 2007.
  5. Tuli S. M. Tuberkuloza skeletnega sistema: kosti, sklepi, hrbtenica 2004.

M. F. Dubko *, kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor
G. A. Novik *, doktor medicinskih znanosti, profesor
N. A. Pozdeeva **, kandidatka medicinskih znanosti
A. N. Kozhevnikov *
V. V. Selizov **

* SPGPMA, ** Raziskovalni inštitut za otroško ortopedijo in travmatologijo imenovan. G.I.Turner, St.

Tuberkulozni artritis pri otrocih

Osteoartikularna tuberkuloza (tuberkulozni artritis) je ena od manifestacij okužbe s tuberkulozo. Najbolj ugodni pogoji za razvoj tuberkuloznega žarišča v kosti so v obdobju njegove aktivne rasti in prestrukturiranja, ko je ta najbolj ranljiva.

V tem obdobju se kostno tkivo bogato oskrbuje s posodami s širokim ležiščem in upočasnjuje krvni pretok, kar prispeva k poselitvi mikobakterijske tuberkuloze v njem. V zvezi s tem je bila osteoartikularna tuberkuloza dolga leta obravnavana kot bolezen otroštva. Otroci so predstavljali 80% vseh primerov.

Zaradi obsežnih preventivnih ukrepov, množičnega cepljenja proti tuberkulozi, povečane imunološke reaktivnosti otrok, pojavnosti osteoartikularne tuberkuloze med otroki v ZSSR so močno padli. Trenutno je med identificiranimi bolniki 8-10%. Otroci, stari 7-14 let, zbolijo pogosteje. Ta starostna skupina predstavlja približno 60% vseh otrok z osteoartikularno tuberkulozo.

Najpogostejša lokalizacija osteoartikularne tuberkuloze je še vedno tuberkuloza hrbtenice, ki predstavlja več kot 40% vseh tuberkuloznih lezij kosti in sklepov. Tuberkuloza kolčnih in kolenskih sklepov je 20% za vsako lokalizacijo. Preostalih 20% pade na druge lokalizacije - kosti gležnja in stopala, zgornje okončine, majhne cevaste kosti, ravne kosti.

Skupna tuberkuloza pri otrocih se pojavi v obdobju primarne okužbe s tuberkulozo. Patogeneza bolezni je povezana predvsem s širjenjem okužbe s tuberkulozo po limfohematogeni poti v mieloidni kostni mozeg, kar povzroča pretežno lezijo kostnih odsekov, ki so sestavljeni iz odpovedanega kostnega tkiva (pinealna žleza, metafiza). Kot odgovor na odlaganje mikobakterijske tuberkuloze v mieloidnem kostnem mozgu nastajajo tuberkulozni tuberkuli (granulomi), obdani z nespecifičnim granulacijskim tkivom, katerega število in velikost sta odvisna od razmerja imunosti tkiva in virulentnosti mikobakterij.

Velika sposobnost popravljalnih procesov kostnega mozga lahko prepreči nastanek tuberkuloznega žarišča, ki ga spremlja klinična simptomatologija. V tem primeru se granulacijsko tkivo podvrže resorpciji, tuberkulozni proces pa se zdravi. Pod neugodnimi pogoji otrokovega življenja oslabitev imunobioloških reakcij telesa (otroške okužbe, duševne in mehanske poškodbe), pa tudi prisotnost dolgotrajnega tesnega družinskega stika z bolniki s pljučno tuberkulozo in zunajpljučnimi lezijami, množično okužbo tuberkuloze, vnetni proces v kostnem mozgu napreduje. Granulacijsko tkivo, ki raste od središča do oboda, moti krvni obtok v kostnih trabekulah, kar vodi v njihovo nekrozo. To olajša encimska aktivnost osteoklastov. V samem granulacijskem tkivu nastane razpad celičnih elementov (ukrivljena nekroza), pojavi se tuberkulozni osteitis.

Napredovanje procesa spremlja kršitev strukture kortikalne plasti kosti s prehodom procesa na burso in periartikularna tkiva. Z zajemom vezivnega tkiva medzobnih prostorov se absces lahko razširi daleč od glavnega žarišča v kosti in ob približevanju koži tvori fistule. Enostavno prodiranje sekundarne okužbe vzdolž dolgih vijugastih fistuloznih prehodov podpira dolg gnojni proces, ki lahko privede do amiloidoze parenhimskih organov in smrti bolnika.

Skupna tuberkuloza poteka skozi 4 stopnje razvoja: aktivno, izguba aktivnosti, remisija in okrevanje. Izid bolezni je določen z aktivno fazo tuberkuloznega procesa, med katerim se pojavijo posebne spremembe v pljučih, bezgavkah, ledvicah, očeh, meningih in koži. Destruktivne spremembe kosti spremljajo azbestoza, fistule, pa tudi paraspecifične spremembe v obliki distrofične osteoporoze, atrofije, mišic, zadebelitev podkožne maščobne plasti okončine, motena rast kosti, kar vodi do velikih deformacij in disfunkcije prizadetega organa.

Do obratnega razvoja tuberkuloznega osteitisa pride tako, da ga razmejimo z vlaknastim tkivom, ki se nato metaplastično preide v kostno tkivo. Obdobje, ko reparativni procesi na prizadetem predelu kosti prevladajo nad procesi uničenja, je opredeljeno kot faza izgube aktivnosti osteoartikularne tuberkuloze. To stopnjo spremlja zmanjšanje vnetne reakcije v kosti, mehkih tkivih, pojav reparacijskih procesov v žariščih, začetek resorpcije ali kalcifikacije abscesa in obratni razvoj tuberkuloze v drugih organih. V zvezi s tem se pri otrocih zmanjšuje tuberkulozna zastrupitev..

Za razpad osteoartikularne tuberkuloze je značilna intenzivna regeneracija prizadetih območij, izginotje žarišč vnetja v kosteh in mehkih tkivih, razmejitev specifičnega procesa po območju skleroziranih kostnih trabekulov z uničenjem sklepnih kosti. Pri razširjenem destruktivnem procesu se zaradi nepopolne resorpcije granulacijskega tkiva ne more pojaviti vztrajna remisija. Lahko vsebuje kalcificirano kazeozo, ki vsebuje mikobakterijo tuberkulozo, ki grozi poslabšanju določenega procesa in podpira tuberkulozno zastrupitev. Remisijo tuberkuloze sklepov spremlja resorpcija ali kalcifikacija žarišč tuberkuloze v pljučih in drugih organih. Zamuda pri obratnem razvoju primarnega kompleksa z nedvomno umirjenim procesom v kosteh in sklepih opazimo le pri nekaj bolnikih. Sodobno zdravljenje s široko uporabo antibakterijskih zdravil in kirurških posegov je omogočilo uvedbo novega koncepta v končni fazi osteoartikularne tuberkuloze - njegovega zdravljenja. Zdravilo se razume kot takšno stanje nekdanjega procesa osteotuberkuloze, pri katerem je izključena možnost njegovega poslabšanja, pri tuberkuloznih žariščih zunajkostnih lokalizacij ne opazimo aktivnosti. Zdravljenje osteoartikularne tuberkuloze je mogoče prepoznati le z oddaljenim opazovanjem bolnikov do 2 let ali več, odvisno od oblike prenosa tuberkuloze.

Tako je za tuberkulozo sklepov značilna primarna tvorba tuberkuloznega osteitisa in kasnejša dinamika njegovega razvoja. Primarna lezija sinovialne membrane sklepov pri otrocih je izjemno redka - v 2% primerov. Rezultate tuberkuloze sklepov v celoti določa stopnja uničenja zglobnih površin kosti. Sodobne metode zdravljenja zagotavljajo popolno obnovo strukture kostnega tkiva v tuberkuloznem žarišču in ohranjanje funkcije sklepa. Z uničenjem kosti sklepa pride do obnove njihove strukture le delno. Uničenje bursa in ligamentnega aparata sklepa vodi v fibrozo spremenjenih mehkih tkiv in poslabšanje njegove funkcije, pogosto pa tudi do onemoglosti pacienta.

Glede na resnost klinične slike tuberkuloznega artritisa ločimo tri oblike: začetno, majhno, izrazito. Manifestacije začetne oblike tuberkuloznega artritisa se že dolgo ne odražajo v kliniki. Pred njimi so simptomi tuberkulozne zastrupitve, ki se kažejo s številnimi funkcionalnimi motnjami v otrokovem telesu. Obstaja povečana razdražljivost, utrujenost, zmanjšan apetit, blanširanje kože, __ hujšanje, nizka telesna temperatura. V tem obdobju bolezni praviloma pride do povečanja perifernih bezgavk, morda pojav aktivne tuberkuloze v pljučih, bronhialnih bezgavkah, ledvicah, vidnih organih, meningealnih membranah, koži itd. Tuberkulinski testi so pozitivni. Te manifestacije primarne okužbe s tuberkulozo so osnova za pravočasno diagnozo tuberkuloze sklepov..

Tuberkulozno žarišče, ki se nahaja globoko v spužvetem kostnem tkivu, že dolgo ne spremlja nobenih kliničnih simptomov. Pojavijo se le v obdobju, ko se žarišče približa kortikalni kosti. Prvi klinični simptomi so posledica reaktivnega perifokalnega vnetja, ki se pojavi kot odziv na določen fokus v kosti. Tako so najzgodnejši znaki osteoartikularne tuberkuloze. povezane s tvorbo tuberkuloznih granulomov v kostnem mozgu, niso klinično določene in se odkrijejo le, ko se je tuberkulozni proces v kosti bistveno razvil. Te začetne manifestacije, čeprav so majhne, ​​predstavljajo seštevek globokih sprememb, ki so se pojavile v kostnem mozgu v zgodnjem obdobju primarne okužbe. Pri začetni obliki tuberkuloze sklepa so prve pritožbe pacienta hitra utrujenost okončine, njegova šibkost, poškodbe sklepov spodnjih okončin - kršitev hoje. Začetni klinični simptomi vnetja burse so nestabilni. Občasno se lahko pojavijo ali izginejo. Zgodnji simptomi tuberkuloznega artritisa so distrofične spremembe mišic, ki se kažejo s hipotenzijo, najbolj jasno definirano v bližini prizadetega sklepa..

Za rentgensko sliko tega obdobja so značilni majhna osteoporoza kosti sklepa, prisotnost majhnih žarišč redčenja kostne strukture v pinealni žlezi ali metafiza, ki jih zajame predvsem tomografska metoda raziskav. Če začetnih manifestacij procesa osteotuberkuloze ne prepoznamo, bolnik še ni zdravljen in oslabljeno telo ne more obvladati okužbe s tuberkulozo, proces napreduje in preide v majhno obliko. S širjenjem tuberkuloznega procesa iz žarišča na sklep postane simptomatologija bolj izrazita in konstantna. Pojavi se majhna zaščitna kontratura za lajšanje bolečin, kar povzroči omejitev gibljivosti v sklepu, hromost. Poveča se infiltracija burse, pojavijo se odbojne bolečine, kot je nevritis. Otrok joče ponoči, kar je povezano s oslabitvijo zaščitne kontrakture proti bolečinam. Poveča se atrofija mišic okončin. Določa se zgostitev podkožne maščobe, kar vedno kaže na vpletenost sklepa v proces (Aleksandrov simptom). Na roentgenogramu opazimo osteoporozo kosti in povečanje jeder okostenelosti epifiz. Primarni tuberkulozni osteitis z nejasnimi obrisi se razkrije na ozadju porozne spremenjene kosti s kršitvijo celovitosti kortikalne plasti.

Prepoznavanje začetnih in manjših oblik tuberkuloze sklepov velja za pravočasno, saj sodobni terapevtski ukrepi zagotavljajo dober rezultat.

Izrazita oblika artritisa je povezana s prehodom tuberkuloznega procesa na artikularne površine kosti, obsežne poškodbe bursa in periartikularnih tkiv. Za klinično sliko je značilen sindrom ostrega bolečine. Bolečina je lokalizirana na območju prizadetega sklepa. Poveča se infiltracija bursa in periartikularnih tkiv, pojavijo se nihanja na ravni odhajajočega abscesa in pordelost kože nad njim, poveča se kontratura, pritrditev okončine v začaran položaj, gibi v sklepu postanejo nemogoči. Največji razvoj dosežemo z izrazito obliko procesa, distrofične spremembe v tkivih - atrofija mišic okončine se močno poveča, pojavi se Aleksandrov simptom, anatomsko krajšanje dolgih cevastih kosti. Pojav zastrupitve narašča. Telesna temperatura naraste na 38-39 ° C, ESR - do 30-50 mm / h. V drugih organih se razvijejo posebne spremembe. Najpogostejši spremljevalci izrazite oblike tuberkuloze sklepov je tuberkuloza pljuč in bronhijev. Po ugotovitvah so pri 81% otrok opazili kombinacijo osteoartikularne tuberkuloze z drugimi lokalizacijami specifičnega procesa.

S sproščanjem tuberkuloznega abscesa iz vrečke v mehka tkiva se zdi, da se klinična slika zmehča, bolečina izgine, kontrakcija se zmanjša, telesna temperatura se zmanjša, pacient pa navzven postane umirjen, kljub nadaljnjemu napredovanju tuberkuloznega procesa, povečanju abscesa in celo pojavu fistule. Za rentgensko sliko je značilna povečana osteoporoza kosti prizadetega sklepa, stanjšanje kortikalne plasti cevastih kosti, nastanek žarišč uničenja, kaverne, ki vsebujejo sekvestre, taljenje pokrovnega zgibnega hrustanca in prehod tuberkuloznega procesa na zdrava področja kosti. V aktivni fazi postopka so konture prizadetih delov kosti nejasne. Če se okoli žarišč pojavi nekaj zbijanja kostnega tkiva, ima ta strukturo brez struktur in je posledica nekroze kostnih trabekul in ne njihove skleroze. Ko procesi tečejo, se epifize in metafize cevastih kosti uničijo, pojavijo se subluksacije in dislokacije kosti. Razširi se senca vrečke sklepov in medvretenčnih prostorov, obrise sence abscesov. s homogeno strukturo.

Skupna tuberkuloza pri otrocih od samega začetka bolezni se lahko manifestira v različnih kliničnih in radioloških vzorcih, kar ustvarja velike težave pri pravočasni diagnozi. Spremenljivost kliničnih manifestacij bolezni je odvisna od posameznega odziva makroorganizma na tuberkulozo, virulentnosti povzročitelja in množičnosti okužbe, od vrste mikobakterij, starosti otroka itd..

Za osteoartikularno tuberkulozo ostaja značilen postopen začetek bolezni s kasnejšim kroničnim potekom procesa. Vendar pa ni izključena možnost akutnega poteka tuberkuloze mišično-skeletnega sistema z njegovim hitrim napredovanjem in uničenjem kosti zaradi debeline nespecifičnega hematogenega osteomielitisa. Podoben potek osteoartikularne tuberkuloze smo opazili pri 10% otrok. Še več, tuberkulinski testi v prvem mesecu bolezni so lahko negativni. Zanesljiva diagnoza tuberkulozne etiologije postopka se praviloma postavi bodisi pri opazovanju pacienta na kliniki, ko se pojavi specifična alergija in se mikobakterije tuberkuloze sejejo iz abscesa, bodisi na podlagi histoloških študij patološko spremenjenih tkiv pri otrocih, ki se operirajo za nujne indikacije. Na potiomorfološki sliki akutne tuberkuloze kosti skupaj s specifičnim granulomom določimo izrazito nespecifično vnetno reakcijo. Podoben akutni potek osteoartikularne tuberkuloze se lahko pojavi kot posledica sočasnega endogenega izbruha stafilokokne okužbe in tuberkuloze.

Potek osteoartikularne tuberkuloze, ki ga povzroča mikobakterijska tuberkuloza govejega in ptičjega tipa, ima svoje značilnosti. Klinični potek osteoartikularne tuberkuloze, ki jo povzroča goveja mikobakterija, odlikuje obremenitev procesa, nagnjenost k generalizaciji in izrazita osteoskleroza prizadetih območij. Za patološko sliko vnetja je značilen polimorfizem. Hiperergična narava tuberkuloznega vnetja v kostnem mozgu se kaže z endovaskulitisom. velika žarišča kazezne nekroze in izrazita hialinoza vezivnega tkiva. Postopek celjenja kostnega tkiva se pojavi nepopolno z inkapsulacijo in razmejitvijo žarišč.

Osteoartikularna tuberkuloza, ki jo povzročajo ptičje mikobakterije, se pojavlja v obliki kronične septikemije z večkratnimi poškodbami kostnega mozga in notranjih organov. Na roentgenogramu se določi več žarišč razsvetljenja, ki niso značilne za tuberkulozo, brez območja skleroze naokoli. Ko postopek popusti, te žarnice ostanejo v obliki mrežastih žarišč redkosti kosti, ki jih VISIBLY povzročajo z več področij nekroze kostnega mozga in ostrim redčenjem trabekule. Potek osteoartikularne tuberkuloze zaradi govejih in ptičjih mikobakterij, pretežno torpidnih, s težnjo po poslabšanjih in recidivih.

Pri majhnih otrocih obstajajo nekatere značilnosti poteka skupne tuberkuloze. Nastanejo zaradi izvirnosti anatomske strukture kosti, limfe in krvnega obtoka, pa tudi zaradi popolnega pomanjkanja imunosti v njih proti tuberkulozi.

Opazovanja 102 otrok, mlajših od 3 let, kažejo na možnost širjenja okužbe s tuberkulozo pri otrocih v različne organe in sisteme. Tako je aktivno tuberkulozo kosti in sklepov pri 95,1% otrok spremljala huda tuberkulozna zastrupitev, povečanje perifernih bezgavk. Pri 80,1% bolnikov so ugotovili druge lokalizacije tuberkuloze: pri 71,5% - tuberkulozo pljuč in bronhialnih bezgavk; 5,8% ima tuberkulozo oči; približno 1,9% otrok je zbolelo za tuberkuloznim meningitisom; 0,9% - kožna tuberkuloza. Pri 48,1% otrok je prišlo do destruktivnega tuberkuloznega procesa v kosteh in sklepih, zapleten z abscesom (40,2%) in fistulami (11,7%). Pri 23 otrocih od 102 je bil začetek bolezni akutni, vrste akutnega hematogenega osteomielitisa. Trenutno je v povezavi z množičnim cepljenjem proti tuberkulozi rahlo zmehčanje resnosti poteka tuberkuloze sklepov - število razširjenih in destruktivnih oblik lezije se zmanjšuje, število žariščnih oblik pa se sorazmerno poveča. Vendar osteoartikularna tuberkuloza pri majhnih otrocih ostaja resna bolezen.

Tuberkulozni artritis

Artritis in tuberkuloza

Bolezen, kot je tuberkulozni artritis, se kaže kot zaplet tuberkuloze zaradi širjenja Kohovega bacila na sklepe in kosti. Ta oblika zunajtelesne tuberkuloze je za ljudi nevarna, saj lahko uniči sklep. Okužba se širi po telesu po sistemu krvnih žil in limfnih kanalov. Pogosto bolezen prizadene hrbtenico, velike kolke in majhne sklepe zgornjih in spodnjih okončin.

Kaj artritis predstavlja pri tuberkulozi?

Potem, ko ima oseba tuberkulozo, se zaradi zapletov ali slabega zdravljenja okužba lahko razširi na druge dele telesa, na primer na kolena, kolčne sklepe, velike in celo majhne okončine. Bakterije sproščajo svoje odpadne in strupene snovi v telo, zato je bolezen počasna in težka. Glede na to se v tkivnih strukturah pojavijo destruktivne spremembe in razvije se artritis..

Vrste, odvisno od lokacije lezije

SorteLokalizacijaSpondilitisHrbtenicaGonartitisKolenoKoksitisKolčni sklep

Nazaj na kazalo

Oblike razvoja bolezni

Tuberkulozni osteoartritis

Nastane pod pogojem primarne okužbe kosti z okužbo s tuberkulozo. V osnovi se bakterije nabirajo v koščeni epifizi, zaobljenem in razširjenem končnem delu cevaste kosti. Posledično ima bolezen dve različici možnega razvoja. Sprva tuberkulozna okužba zajame človeško kost sama, nastane absces, ki se sčasoma odpre in vodi v nekakšno poglabljanje znotraj kostnega tkiva. V drugi možnosti se gnojni granulomi odprejo navznoter in se razširijo na notranja tkiva kosti. Posledično se pojavijo abscesi in fistule, ki jih nepovratno deformirajo..

Gljivični artritis

Okužba prizadene sinovialno tekočino sklepa. Posledica tega je huda bolečina, oteklina, deformacija in oteklina. Kot rezultat, se mobilnost kostnega stika zmanjšuje. Tako se telo skuša zaščititi pred preobremenitvijo. Omeniti velja, da se s pravočasnim zdravljenjem nalezljive akumulacije raztopijo, sklep pa ima možnost pridobiti prvotno obliko. Če pa bolezen zanemarimo, potem namesto abscesov dozori beli tumor, ki se v medicinskem smislu imenuje fingus. V tem primeru ima zdravljenje bolezni zelo dolgoročno naravo in ima majhen odstotek sposobnosti, da obnovi zdrav videz kostnega tkiva tudi s pomočjo sodobnih metod zdravljenja..

Poncejev tuberkulozni artritis

Okužbe kostnega tkiva ne opazimo. Zato je bolezen latentna. Bistvo Ponceovega poliartritisa leži v strupenih snoveh, ki jih bakterije proizvajajo in povzročajo močno alergijsko reakcijo (preobčutljivost) v telesu. V kostni povezavi ni močnih sprememb. Najpogosteje se poliartritis opazi v sklepih majhnih okončin, za njih pa je značilna rahla pordelost in oteklina.

Vzroki bolezni

Glavni provokator okužbe kosti in sklepov je množenje Kochovega tuberkulskega bacila po sistemu krvnih žil in limfnih kanalov. V 85-90% primerov se bakterije ukoreninijo v kostnem mozgu. Na istem mestu nastajajo tuberkulozni granulomi ali tuberkuli, ki motijo ​​preskrbo s krvjo in prispevajo k razpadu celičnih komponent. Kasneje se razvije osteitis, motena je struktura kosti, okužba se prenaša na sklepno kapsulo in okoliške mišice..

Simptomi in faze

Začetno (pred artritisom)

Sistematičnega uničenja sklepa ni. Včasih je prisotna bolečina. Pogosteje je pritisk na artikulacijo, otekanje in otekanje, letargija pri hoji, izguba teže, šibkost. Boleči občutki te faze spominjajo na revmatoidni artritis, vendar je treba biti pozoren, da teh bolezni ne zamenjate.

Zmerno (artrično)

Obstajajo živi znaki uničenja kostnega tkiva: oteklina in pordelost okoli obolelega območja na telesu, sistematična bolečina, hromost, odebelitev kožne gube (Aleksandrov simptom), veliko število abscesov. Te manifestacije so dejavnik zmanjšanja aktivnosti mišično-skeletnega sistema, zaradi česar mišice atrofirajo.

Hudo (post artritisno)

Najbolj nevarna stopnja, ker nepovratno deformira strukturo sklepa in moti njegovo gibljivost, kljub izboljšanju splošnega stanja pacienta. Če v tej fazi ne uporabljate zdravljenja, je rezultat sprememba velikosti kosti, taljenje artikularnega hrustanca, vseživljenjska hromost in trajna invalidnost človeka..

Diagnoza

  • Mantouxova in Pirquetova reakcija.
  • Podrobna krvna slika.
  • Bakteriološka kultura urina.
  • Rentgenski.
  • Biopsija sinovialne tekočine.
  • Računalniška tomografija sklepov.
  • MRI.

Nazaj na kazalo

Zdravljenje bolezni

Pomembno je odkriti tuberkulozni artritis v zgodnjih fazah razvoja. Od tega je odvisen uspeh zdravljenja in zmožnost vzdrževanja zdravih kosti in celovitosti sklepov..

Artritis pri tuberkulozi se zdravi glede na stopnjo razvoja bolezni. Omeniti velja, da je med vsemi vrstami Ponceov poliartritis najbolj produktivno zdravljen, saj ga povzroča avtoimunska reakcija na vitalno aktivnost bakterij. Vse, kar je potrebno, je antibiotična in imunska terapija z zdravili ali tekočimi injekcijami. Rezultati zdravljenja so vidni v kratkem času.

Če se je nabralo veliko gnoja, potem je indiciran punkcija.

druge vrste tuberkuloznega artritisa je težje zdraviti. Predpisana so antibakterijska in protivnetna zdravila. Če želite odstraniti kopičenje gnojne tekočine, se izvede punkcija sklepa. V primeru hude poškodbe se izvajajo kirurške operacije, kot so artodeza (obnova mišično-skeletnega sistema okončine), sequestrektomija (odstranitev področij nekroze) in drugo. Nadalje se zdravljenje tuberkuloznega artritisa nadaljuje v sanatorijih, kjer obstajajo postopki rehabilitacije in okrevanja.

Zapleti

Popolno ozdravitev sklepa opazimo le v 50% primerov. Ko se diagnosticirajo v kasnejših fazah, je glavni zaplet tuberkuloznega artritisa izguba mobilnosti sklepov. Tudi s pravočasnim odkrivanjem bolezni so bolniki doživeli popolno uničenje kostnega tkiva, kar je posledično postalo vzrok za atrofijo mišic in imobilizacijo pacienta. V takšnih primerih je potreben kirurški poseg endoprotetike. Ne morete pa vedno računati na uspeh, saj se lahko proteza slabo ukorenini, povzroči krvavitev in povzroči še večje zaplete. Tu je potreben le visoko usposobljen specialist..

Preprečevanje

Kot tak ni nobenih previdnostnih ukrepov proti TB artritisu. Glavni preventivni ukrep je cepljenje otrok, letna fluorografija in zagotavljanje sanitarnega življenjskega standarda. V drugih naprednih primerih se razvijejo nepopravljivi procesi, ki vodijo do delnega ali popolnega uničenja sklepa. Zelo pogosto je posledica tega uničenja invalidnost..

Tuberkulozni artritis

Opis

Tuberkulozni artritis je vrsta artritisa, ki se začne razvijati v telesu, potem ko je oseba zbolela za pljučno tuberkulozo. V nasprotnem primeru lahko to bolezen označimo z osteoartikularno tuberkulozo ali zunajtelesno tuberkulozo.

V medicini ločimo dve obliki tuberkuloznega artritisa: primarni kostni artritis in primarni sinovialni tuberkulozni artritis.

Simptomi

Simptomatologija tuberkuloznega artritisa je izjemno podobna manifestacijam bakterijskega artritisa, vendar kljub temu ima ta vrsta bolezni svoje značilnosti, po katerih se postavi natančna diagnoza. Najpogosteje TB artritis prizadene en sklep (približno osemindvajset odstotkov primerov), zelo redko pa bolezen prizadene dva ali več sklepov.

Razvije se fazni tuberkulozni artritis. Skupaj opazuje tri faze njenega razvoja, od katerih ima vsaka svoje manifestacije in simptome.

  1. V prvi fazi - preartretic - so simptomi izjemno šibki. V tem primeru lahko opazite rahlo bolečino v sklepu in rahlo oteklino. In v prvi fazi razvoja bolezni praktično ni znakov tuberkulozne zastrupitve.
  2. V drugi fazi - artritični - simptomi postanejo bolj izraziti. Prizadeti sklep nabrekne, v njem je jasno lokaliziran bolečinski sindrom, funkcionalnost sklepa je motena, bolnik začne šepati, razvija se atrofija mišic.
  3. In v tretji fazi tuberkuloznega artritisa - postartritisu - pride do razvoja sekundarnega deformirajočega osteoartritisa in popolne fuzije sklepnih površin.

Diagnostika

Diagnoza tuberkuloznega artritisa se začne s pregledom pacienta, med katerim se vzpostavi domnevna diagnoza. Nadalje je treba opraviti številne laboratorijske preiskave, v katerih odkrijemo povzročitelja bolezni. Omeniti velja, da se tuberkulozni artritis sumi tudi v primeru normalnih rezultatov kliničnega testa krvi, saj so vnetni procesi v krvi značilni za druge oblike artritisa..

Zgodovina tuberkuloznega artritisa mora vsebovati podatke o preneseni tuberkulozi in pozitivnih rezultatih testa Mantoux.

Za potrditev povezave tuberkuloze s poškodbo sklepov se odvzame vzorec sklepnega tkiva in se mikroskopsko pregleda. Punkcija se uporablja za cepljenje sklepne tekočine.

Najpogosteje so te študije dovolj, da prepričamo o natančni diagnozi - tuberkuloznem artritisu.

V bolj zapletenih primerih so za diagnozo pomembni rezultati rentgenske diagnostike, v katerih se odkrijejo znaki te bolezni..

Preprečevanje

Preprečevanje tuberkuloznega artritisa lahko vključuje kakršne koli preventivne metode in ukrepe, ki preprečujejo bolezen, ki povzroča ta artritis - tuberkulozo.

Za preprečevanje okužbe ne sme priti v stik z ljudmi s tuberkulozo. Pomembno je tudi upoštevati vsa pravila osebne higiene in sanitarije prostorov, v katerih je bil bolnik s tuberkulozo. Pravočasno diagnosticirana tuberkuloza in njeno pravilno zdravljenje bo pomagalo preprečiti razvoj tuberkuloznega artritisa.

Zdravljenje

Zdravljenje tuberkuloznega artritisa nujno izvaja v posebnih bolnišnicah ftiziatrične smeri. Na povzročitelja tuberkuloze lahko vplivajo nekatera antibakterijska zdravila, ki jih bolniku predpišemo ob prvih simptomih bolezni. Nato je treba artritični sklep pritrditi z ometno ulitko..

Tudi zato, da ne bi povzročili alergijskih reakcij, ki se lahko pojavijo, če pride do okužbe s tuberkulozo v telesu, pacientu dodeli prehransko dieto, iz prehrane katere so izključena absolutno vsa alergena živila..

Terapevtsko zdravljenje tuberkuloznega artritisa traja precej dolgo. In po opravljenem tečaju zdravljenja vsem bolnikom predpišemo sanatorijsko zdravljenje za celotno rehabilitacijsko obdobje.

Tuberkulozni artritis

Poškodbe kosti in sklepov z mikobakterijami so možne tudi v otroštvu. Trenutno po vsem svetu narašča pojavnost tuberkuloze, pa tudi v Ruski federaciji. V severozahodni regiji se v zadnjih letih močno povečuje pojavnost tuberkuloze. Povečuje se število otrok z zunajpljučnimi oblikami tuberkuloze. Otroci, ki niso bili cepljeni proti tuberkulozi, in otroci, ki zaradi takšnih ali drugačnih razlogov niso testirani na tuberkulozo (reakcija Mantouxa), otroci iz socialno ogroženih družin, otroci, ki trpijo zaradi kronične prehranske lakote, so visoko tvegana skupina za tuberkulozo..

Po zadnjih podatkih svetovne literature ima do 3% bolnikov s tuberkulozo poškodbe kosti (osteomielitis) in sklepov (artritis).

Čeprav se okužba sklepov lahko razvije kot posledica hematogene ali limfogene diseminacije patogena, tudi stik, ki se širi iz bližnjega žarišča (kosti) z osteomielitisom, ni izključen. Tuberkulozni artritis je kombinirana lezija kostnega tkiva in zgibnih površin. Najpogosteje z osteoartikularnimi oblikami tuberkuloze obstaja lezija hrbtenice - spondiloartritis (Pottova bolezen). Pri tuberkuloznem spondilitisu prizadenejo torakalni in ledveni predel pogosteje kot predel materničnega vratu. Poraz sakroiliakalnih sklepov je redek in je v večini primerov enostranski. Kadar je hrbtenica poškodovana, so praviloma vključeni sprednji deli teles vretenc in medvretenčni diski, kar vodi v postopno zoženje medvretenčnih razcepov, sploščenje teles vretenc in navsezadnje do razvoja kifoze.

Klinično je za tuberkulozni spondilitis značilna bolečina v hrbtu, lokalna nežnost ob palpaciji spiralnih procesov vretenc, spazem hrbtnih mišic, kifoza, nevrološki simptomi zaradi stiskanja živčnih korenin in hrbtenjače.

Z lokalizacijo specifičnega procesa v kosteh okončin pri starejših otrocih (mladostniki) pogosteje prizadenejo metafize dolgih kosti, pri majhnih otrocih pa metakarpale in falange. Pri tuberkuloznem osteomielitisu pri otrocih falage prstov rok najpogosteje selektivno prizadenejo klinične znake daktilitisa (ali brez), vendar pa lahko uničenje samega kostnega tkiva odkrijemo le radiografsko.

Periferni artritis tuberkulozne narave je praviloma značilen za tiste sklepe, ki nosijo mehansko osno obremenitev - kolke, kolena, gležnja. Klinično se običajno opazi monoartritis. V tem primeru se najprej oblikuje žarišče vnetja v subhondralnih plasteh kostnega tkiva, nato se postopek razširi na hrustanec in ga uniči. Zato rentgenski pregled razkrije zoženje sklepnega prostora v poznih fazah tuberkuloznega artritisa. V epifizeh kosti je pogosto mogoče prepoznati tuberkulozne žarišča uničenja..

Pri tuberkuloznem nagonu je značilno postopno povečanje bolečine, otekanje v predelu sklepa, hromljivost in zmanjšanje obsega gibanja v sklepu. Ko je zapestje poškodovano, obstaja klinika "sindroma tunela" (stiskanje nevrovaskularnega snopa v karpalnem tunelu), otekline, bolečine. Če je prizadet kolčni sklep, se pojavijo bolečine v kolku, dimljah ali kolenu ("odražena bolečina"), mišična atrofija. Pohujšanje je še posebej značilno za otroke s tuberkuloznim koksitisom.

Diagnoza tuberkuloznega artritisa se šteje za dokončno le, če Mycobacterium Tuberculosis (MT) najdemo v bolnikovih tkivih ali FS. Diagnostična vrednost brisov SD na MT je približno 20%. Sf kultura in sinovijska biopsija znatno povečata zanesljivost rezultatov študije (do 80-90%).

Pri pregledu SG imajo skoraj vsi bolniki s tuberkuloznim artritisom povečano vsebnost beljakovin, za 70% pa znižanje ravni glukoze. Raven citoze v SF se giblje od 1000 do 20 000 / mm3, pri čemer prevladujejo polimorfonuklearni levkociti. Biopsija sinoviuma lahko odkrije kazezne granulome. Tuberkulozni osteomijelitis se diagnosticira s punkcijsko biopsijo. Hkrati se razkrije granulomatozno vnetje, ki morda ne bo privedlo do razvoja kazezne nekroze..

Tuberkulinska diagnostika (uprizarjanje reakcije Mantoux - RM) je še posebej pomembna za diagnozo osteoartikularne tuberkuloze. RM je pozitiven pri skoraj vseh otrocih s tuberkulozo, razen v primerih anergije.

Rentgenski znaki tuberkuloznih lezij:

s poškodbo hrbtenice:

zoženje medvretenčnih diskov, sploščenje teles vretenc;

žarišča uničenja v sprednjih delih teles vretenc;

izrazito uničenje vretenc z relativno varnostjo prostora na disku;

s poškodbo perifernih sklepov:

žarišča uničenja kostnega tkiva v bližini zgibnih površin s šibko izraženo periostealno reakcijo;

otekanje mehkih tkiv in osteoporoza;

erozija kostnega tkiva v bližini artikularnih površin (subhondralna);

uničenje artikularnih površin v poznih fazah bolezni.

V nasprotju z osteoartikularnimi oblikami tuberkuloze se lahko pri pljučni in visceralni obliki tuberkuloze razvije akutni poliartritis, navidezno reaktiven. (Poncesov artritis). Pri tej obliki artritisa se iz SF prizadetih sklepov ne seje mikobakterijska tuberkuloza..

Kako se razvije tuberkulozni artritis?

Vsebina

Tuberkulozni artritis je bolezen, ki se razvije na ozadju poškodb kosti in sklepov tuberkulozne okužbe. Bakterije se širijo iz primarnega žarišča, ki se nahaja v pljučih, skozi sistem limfnih kanalov in krvnih žil. Tuberkulozni artritis je najpogostejša oblika zunajtelesne tuberkuloze. Ta bolezen je vedno najtežja, saj bakterije med svojo vitalno aktivnostjo proizvedejo znatno količino toksinov, kar vodi v popolno uničenje sklepa.

V večini primerov tuberkuloznega artritisa prizadenejo velike sklepe, v redkih primerih pa se lahko poškodujejo tudi majhni sklepi, ki se nahajajo v prstih in prstih. Takoj je treba reči, da je artritis izredno nevarna bolezen, saj v več kot 30% primerov vodi v invalidnost. Pravzaprav se lahko le pravočasna diagnostika in ustrezno zdravljenje znebimo simptomov bolezni in povrnemo gibljivost poškodovanim sklepom. Vendar, kot kaže praksa, ljudje le v 15% primerov iščejo zdravljenje v zgodnjih fazah razvoja bolezni, medtem ko v večini primerov začetek zdravljenja pade na obdobje, ko pride do resnih sprememb v strukturi sklepa in pride do hude poškodbe tkiva..

Glavne oblike tuberkuloznega artritisa

Obstaja več pogostih oblik tuberkuloze v sklepih, vsaka ima svoje edinstvene razvojne značilnosti in izrazite izrazite simptome bolezni..

  1. Tuberkulozni osteoartritis. To je najpogostejša oblika tuberkuloznega artritisa, ki nastane, ko pride do primarne lezije kostnega tkiva z okužbo s tuberkulozo. Bakterije tuberkuloze se praviloma naselijo v epifiznem delu kosti, kar vodi v dejstvo, da ima lahko bolezen dve različici nadaljnjega razvoja. Prva možnost vključuje gibanje tuberkuloze v kosti, pri čemer se absces odpre in v kostnem tkivu se oblikuje votlina. Pri drugi varianti razvoja se tuberkulozni granulomi odprejo v sklepno votlino, kar vodi do popolnega poraza vseh tkiv iz notranjosti sklepa z bakterijami. V tem primeru potek bolezni vodi do nastanka velike količine glivičnih mas. Nadalje se pojavi sirasto razpadanje in opazimo pojav abscesov in fistul, napolnjenih s gnojom. S to različico poteka bolezni opazimo trdovratne deformacije sklepa.Tuberkulozni osteoartritis lahko štejemo za skoraj najtežjo obliko te bolezni, saj v procesu vitalne aktivnosti bakterij sklep uniči skoraj v celoti, nadaljnje zdravljenje pa vodi le v dejstvo, da se bakterije izločajo, in posamezni elementi sklepa v procesu zdravljenja rastejo skupaj. Tako sklep popolnoma izgubi motorično sposobnost, kar vodi v hude oblike invalidnosti in popolno imobilizacijo bolnika..
  2. Gljivični artritis. Za to obliko tuberkuloznega artritisa so značilne bakterije v sinovialni membrani, ki so prisotne v sklepu. Z razvojem vnetnega procesa v sinovialni membrani pride tudi do kopičenja velike količine eksudata in pojava izliva. S to različico poteka bolezni opazimo resno bolečino, opazimo pojav tumorjev in edemov, povečanje velikosti sklepa in deformacijo njegove strukture. Ti simptomi so vidni celo s prostim očesom. Za gljivični artritis je značilno znatno zmanjšanje motorične sposobnosti sklepa kot zaščitna reakcija za preprečevanje uničenja njegovih elementov zaradi preobremenitve. S pravilnim in pravočasnim zdravljenjem se izliv lahko raztopi, sklep pa lahko ponovno pridobi prvotno obliko in v celoti povrne funkcionalno sposobnost. Pod pogojem, da bolnik dolgo časa ni bil deležen ustreznega zdravljenja, se na mestu izliva na sklepu tvori beli tumor z gostimi robovi. Ta tumor v medicinski terminologiji imenujemo fingus, zato je ta oblika tuberkuloznega artritisa dobila ime. Tvorba belega tumorja je precej zapleten in dolgotrajen proces, ki ga spremlja resno uničenje sklepa in tvorba tuberkuloznih tuberkul, kopičenje velikega števila snovi, kot je fibrin. Vnetni proces v tem primeru je lahko dolgotrajen in bo potreboval zelo dolgo zdravljenje. Glede na stopnjo poškodbe sklepov ni vedno mogoče obnoviti prvotnega videza niti z uporabo najsodobnejših medicinskih sredstev in rehabilitacijskih metod..
  3. Poncetov poliarteritis: Za razliko od prejšnjih vrst tuberkuloznega artritisa Ponceov poliarteritis ne povzroči bakterijskih poškodb sklepov. Za to obliko je najbolj značilen latentni potek bolezni. Mehanizem razvoja te vrste tuberkuloznega artritisa ne pomeni širjenja bakterij tuberkuloze iz primarnega žarišča in njihove nadaljnje poškodbe sklepnih tkiv. V tem primeru je težava v toksinih, ki nastajajo med vitalno aktivnostjo bakterij. Bistvo je, da se toksini, ki se v velikih količinah pojavijo kot produkt vitalne aktivnosti bakterij in razpad lastnih tkiv, vodijo v resno preobčutljivost telesa. Preobčutljivost je postopek, pri katerem pride do hude alergijske reakcije. To je avtoimunska komponenta, ki vodi do poškodbe sinovialne membrane sklepa. Ta oblika lahko traja dlje časa in je izjemno stabilna. V primerjavi z drugimi oblikami tuberkuloznega artritisa pri tem razvoju bolezni ni strukturnih sprememb v strukturi sklepa. Vredno je reči, da je vnetje v velikih sklepih za to obliko neobičajno. Najpogosteje prizadene sklepe prstov, za katere je značilna rahla pordelost in oteklina. To obliko praviloma opazimo ob ozadju očitnih simptomov, ki so prisotni v prvotnem žarišču lezije, to je v pljučih..

Sorte tuberkuloznega artritisa na mestu lokalizacije

Na mestu lokalizacije vnetnega procesa zaradi tuberkulozne okužbe sklepov ločimo 3 glavne vrste tuberkuloznega artritisa.

  1. Pogoni. Tuberkuloza v tem primeru prizadene kolenske sklepe..
  2. Spondilitis. S to varianto razvoja tuberkuloznega artritisa poškodbe medvretenčnih diskov.
  3. Stroški. Pri tej različici tuberkuloznega artritisa opazimo lezijo kolčnega sklepa.

Takoj je treba opozoriti, da je resnost posledic artritisa odvisna od lokacije poškodovanega sklepa. Menijo, da je največja nevarnost poraz kolčnega sklepa, saj se njegovo uničenje zgodi zelo hitro, ker med hojo ali sedenjem na ta sklep pade teža celotnega telesa, kar samo poslabša potek bolezni. Pacient gre skozi 4 stopnje bolezni, vključno z aktivno fazo, izgubo aktivnosti, fazo remisije in okrevanja. Natančno je mogoče napovedati, kakšna škoda bo zaradi bolezni že v aktivni fazi poteka tuberkuloznega artritisa.

Simptomi različnih faz tuberkuloznega artritisa

Dolgo časa tuberkulozni artritis morda ne kaže nobenih simptomov, še posebej v primerjavi s hitrostjo, s katero tuberkuloza prizadene druge organe, zlasti mehka tkiva pljuč. Simptomi se pojavljajo postopoma. Obstajajo tri faze razvoja tuberkuloznega artritisa, od katerih ima vsaka svoje značilne simptome..

  1. Pred artritisna faza. V tem obdobju bolniki ne opazijo sistematičnih manifestacij uničenja sklepov. Občasno se pojavijo boleči občutki, vendar pogosteje bolniki opazijo nedoločen pritisk v sklepu. Poleg tega se v tem obdobju pojavi rahlo otekanje in otekanje sklepov. V redkih primerih se lahko pojavijo znaki blage opijenosti.
  2. Artrična faza. V tej fazi se pojavijo očitni simptomi uničenja sklepov. Najbolj značilno za to obdobje je pojav otekline in pordelost v predelu sklepa, močne bolečine, sprememba v gibanju, hromljivost in drugi simptomi, ki omogočajo presojo aktivnosti uničenja sklepov. Poleg tega simptomi, ki jih opazimo pri tuberkuloznem artritisu, povzročijo zmanjšanje motorične aktivnosti, kar vodi do močne mišične atrofije..
  3. Postarthrična faza. V odsotnosti ustreznega zdravljenja se artritis spremeni v sekundarni deformirajoči osteoartritis. Ta faza je najbolj nevarna, saj vodi do nepopravljivih sprememb v strukturi sklepa. V tem primeru je oslabljena funkcionalna gibljivost sklepa, kar vodi bolnika do invalidnosti..

V posebej težkih primerih tuberkuloznega artritisa se lahko povežejo simptomi iz oči, ledvic, bezgavk, pljuč in drugih organov. Raznolikost simptomov je odvisna od vrste avtoimunske reakcije in stopnje poškodbe notranjih organov s tuberkulozno polico.

Diagnoza tuberkuloznega artritisa

Zunanjih simptomov razvoja bolezni ni vedno mogoče obravnavati kot dovolj informativne za diagnozo. Najprej je treba ugotoviti, ali je človek okužen s tuberkulozo, v tem primeru pa je pomembno, ali je bila oseba že prej bolna in ali ima žarišča tuberkuloze v organih v času testov. Drugič, vzame se anamneza, da se ugotovi, ali obstajajo dejavniki, ki nagovarjajo tuberkulozo zaradi stika z okuženo osebo ali zaradi življenjskih razmer. Poleg tega je za natančno diagnozo in določitev stopnje poškodbe sklepov potrebno izvesti številne posebne medicinske študije..

  1. Preverjanje reakcije Mantouxa in Pirqueta. Ti vzorci so zelo podobni cepljenjem. Pod kožo se injicira poseben pripravek, ki ob prisotnosti markerjev prisotnosti okužbe s tuberkulozo povzroči reakcijo na koži. Simptomi kožne reakcije se pojavijo v skoraj 100% primerov tuberkuloznega artritisa..
  2. Splošna analiza krvi. Pospeševanje ESR in anemije je najbolj značilno za tuberkulozni artritis, vendar v redkih primerih teh pojavov ni mogoče opaziti.
  3. Kultura urina. Ta analiza vam omogoča, da prepoznate hranilni medij, značilen za okužbo s tuberkulozo.
  4. Rentgen prsnega koša. Ta študija je boljša od obstoječih simptomov, omogoča določitev primarnega žarišča okužbe s tuberkulozo.
  5. Bakteriološki pregled sputuma.
  6. Biopsija sinovialne membrane sklepa, poškodovanega zaradi tuberkuloze. Pri izvajanju biopsije s posebnimi instrumenti se vzame majhen kos poškodovanega tkiva za nadaljnji histološki pregled.
  7. Rentgen sklepov. Rentgen jasno kaže simptome in značilne znake uničenja sklepov, izčrpanost kosti, okvare kosti in druge poškodbe in nepravilnosti.
  8. Punkcija izliva.

V nekaterih primerih se za potrditev diagnoze lahko predpiše dodaten ultrazvočni pregled in bakteriološki pregled gnojne vsebine fistul, če obstajajo..

Zdravljenje tuberkuloznega artritisa

Za dosego pozitivnega rezultata in ponovno vzpostavitev funkcije sklepa je potreben celostni pristop pri zdravljenju pod nadzorom fizioterapevta in revmatologa. Zdravljenje je v veliki meri odvisno od tega, kakšni simptomi so prisotni pri bolniku in kakšen tuberkulozni artritis je prisoten v posameznem primeru. Poncejev artritis je najbolje zdraviti. To vrsto artritisa opazimo na podlagi preobčutljivosti in avtoimunske reakcije, zato je za odpravo bolezni sklepov potrebna antibakterijska in imunomodulatorna terapija. Vse spremembe v sklepu so reverzibilne, zato po krajšem času zdravljenja z zdravili in fizioterapijo simptomi bolezni popolnoma izginejo.

Z drugimi vrstami tuberkuloznega artritisa je stanje veliko bolj resno. Začetno stopnjo zdravljenja je treba nujno izvesti pod nadzorom v bolnišnici, kjer se izvaja protituberkulozno zdravljenje, da se iz telesa izloči povzročitelj artritisa. Običajno se uporablja štirismerno zdravljenje proti tuberkulozi. V prisotnosti hudega vnetja se lahko predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila. Poleg tega se izliv izsuši. V naprednih primerih se lahko predpišejo operacije za odstranitev poškodovanih tkiv. Nato fizični terapevt stopi v predpisovanje vadbe in drugih postopkov za ponovno vzpostavitev delovanja sklepov..

Posledice tuberkuloznega artritisa

S pozno diagnozo bolezni ali nepopolnim zdravljenjem je le v 50% primerov popolna obnova sklepa. Glavna negativna posledica poteka tuberkuloznega artritisa je ravno popolna ali delna izguba motoričnih sposobnosti sklepa..

V nekaterih primerih, tudi ko je bolezen prepoznala pravočasno, ljudje doživijo popolno uničenje sklepa, kar vodi do popolne nepokretnosti bolnika, saj že najmanjši premik prizadetega uda povzroči hude bolečine. V teh primerih je edini način, da vsaj delno povrnemo zdravje, izvedemo operacijo za modulacijo ali zamenjavo sklepa, vendar tudi takšne možnosti morda niso vedno uspešne..

Tuberkulozni artritis

Tuberkulozni artritis je osteoartikularna oblika tuberkuloze, ki jo povzročajo Kochove mikobakterije in ima kronični destruktivni potek. S tuberkuloznim artritisom bolnike motijo ​​simptomi splošne intoksikacije, šibkost okončin, artralgija, deformirani sklepi, nastanek gnojnih fistul. Diagnoza tuberkuloznega artritisa temelji na upoštevanju značilnosti kliničnih, radioloških in laboratorijskih podatkov, rezultatov tuberkulinskih testov. Zdravljenje temelji na specifični terapiji proti tuberkulozi z naknadnimi obnovitvenimi in rehabilitacijskimi ukrepi; poleg intraartikularnih punkcij se izvajajo kirurški posegi.

ICD-10

Splošne informacije

Tuberkulozni artritis (tuberkuloza sklepov) je nalezljiv artritis, ki ga spremlja uničenje kostno-hrustančnih in periartikularnih tkiv. Tuberkulozni artritis je eno najpogostejših mest zunajtelesne tuberkuloze. Med drugimi oblikami zunajtelesne okužbe tuberkulozni artritis predstavlja več kot 20%. Osteoartikularna tuberkuloza se pogosto razvije pri otrocih, starih 7-14 let; pri odrasli populaciji običajno zbolijo moški, starejši od 50-60 let. V večini primerov okužba prizadene hrbtenico (40%), kolčne in kolenske sklepe (po 20%), manj pogosto gleženjske sklepe, kosti stopala in zgornjih okončin, ravne kosti. Tuberkulozni artritis preučujemo v okviru ftiologije in revmatologije.

Razlogi

Poraz kosti in sklepov nastane kot posledica širjenja okužbe s tuberkulozo iz primarnega žarišča (običajno bezgavk ali pljuč) po limfogeni in hematogeni poti. Razvoj in napredovanje tuberkuloznega artritisa olajšujejo:

  • neugodni sanitarni in higienski življenjski pogoji,
  • nizka imunska reaktivnost,
  • tesne stike z ljudmi s tuberkulozo,
  • mehanske travme in bolezni sklepov (hondrokalcinoza, protin),
  • kronične bolezni (diabetes mellitus),
  • alkoholizma in odvisnosti od drog.

Patogeneza

Glede na patogenezo ločimo primarno kostno (tuberkulozni osteoartritis) in primarno sinovialno (glivični tuberkulozni artritis)..

V veliki večini primerov (80–90%) se mikobakterije tuberkuloze naselijo v kostnem mozgu (v spužvasti snovi teles vretenc, epifize in metafize cevastih kosti), kjer nastajajo tuberkulozni tuberkuli (granulomi). Nadaljnja rast granulacijskega tkiva vodi v moteno prekrvavitev in nekrozo kostnih trabekul, razpad celičnih elementov (sirasta nekroza) in razvoj tuberkuloznega osteitisa. Z napredovanjem tuberkuloznega procesa se poruši struktura kortikalne plasti kosti, okužba zajame artikularno vrečo in periartikularna tkiva s tvorbo abscesov, fistul, sekvestru, subluksacije.

V primarni sinovialni obliki se tuberkulozni artritis manifestira s simptomi sinovitisa, ki mu sledi subhondralni prehod tuberkuloznega vnetja v kost. Vnetje sinovialne membrane spremlja tvorba serozno-fibrinoznega eksudata. Ko je organiziran intraartikularni izliv, se sklepna kapsula infiltrira in raste s tuberkuloznimi granulacijami. Skupna votlina je napolnjena z gobami v obliki granulacijskih izrastkov - nastane gliva (beli tumor). V prihodnosti se postopek širi na hrustanec in kosti s postopnim uničenjem slednjih.

Razvrstitev

Najpogosteje se bolezen pojavi v obliki spinalne tuberkuloze (spondilitis), artritisa kolenskega sklepa (gonarthritis) ali artritisa kolčnega sklepa (koksitis). Ob upoštevanju mehanizma poškodbe sklepov obstajajo metastatske (primarna kostna in primarna sinovialna), pa tudi intoksikacijsko-alergična (reaktivna) oblika tuberkuloznega artritisa (Ponceov poliartritis).

V evoluciji tuberkuloznega artritisa obstajajo 3 faze: pred-artritisna, artritična in post-artritisna. Prva faza ustreza razvoju tuberkuloznega osteitisa, druga specifični artritis, tretja pa umiritev tuberkuloznega procesa z ohranjanjem preostalih anatomskih in funkcionalnih motenj (deformirajoča artroza). Dejavnost tuberkuloznega procesa v vsaki fazi je lahko različna, zato ločimo med aktivno, gnojno, izgubljeno aktivnostjo in ozdravljeno obliko artritisa.

Simptomi tuberkuloznega artritisa

Skupna tuberkuloza

Klinična slika tuberkuloznega artritisa je sestavljena iz pojavov splošne tuberkulozne intoksikacije in lokalnih znakov poškodbe zgibov. Artikularni sindrom se ponavadi predstavlja kot monoartritis kolčnih ali kolenskih sklepov.

Za pred-artritično fazo tuberkuloznega artritisa so značilni predvsem splošni nalezljivi simptomi: nizka telesna temperatura, letargija, zmanjšano delovanje, izguba teže in zmanjšan apetit. Zgodnji znaki poškodbe sklepov se kažejo s hitro utrujenostjo med hojo, motnjo hoje, šibkostjo okončin, artralgijo in blagimi mišičnimi kontrakcijami.

V artritični fazi tuberkuloznega artritisa znaki tuberkulozne intoksikacije in artikularnega sindroma postanejo bolj izraziti. Lokalne manifestacije se dopolnjujejo z edemom periartikularnih tkiv, sferično ali fusiformno defiguracijo prizadetega sklepa, zadebelitvijo kožne gube na območju sklepa (Aleksandrov simptom). Funkcionalne motnje so predstavljene z omejitvijo gibanja v sklepu (do blokade), oslabitvijo mišičnega tonusa, napačnim položajem okončine, premikom zgibnih koncev kosti. Gnojno zlivanje sklepnih tkiv spremlja tvorba gnojnih prog in fistul.

V postartritisni fazi tuberkuloznega artritisa se kljub normalizaciji splošnega počutja morfofunkcijske spremembe vztrajajo in okrepijo: deformacija sklepov, napačna namestitev in skrajšanje okončine, atrofija mehkih tkiv, subluksacija sklepov. Rezultat tuberkuloznega artritisa je v večini primerov razvoj sekundarnega deformirajočega osteoartritisa, ankiloze sklepa.

Tuberkulozni spondilitis

Tuberkulozni spondilitis se pojavi z občutkom težnosti v hrbtenici, ne-lokaliziranimi bolečinami v hrbtu, zmanjšano gibljivostjo hrbtenice, spremembo hoje in slabo držo, znaki sakroiliitisa. Pri otrocih pogosteje prizadene torakalna hrbtenica; pri odraslih, spodnji torakalni in zgornji ledveni predel. Kot posledica tuberkuloze hrbtenice se razvijejo skolioza, kifoza, atrofija mišic, sekundarna deformacija prsnega koša, deformirajoča spondiloza in spondiloartroza. Potek tuberkuloznega artritisa in spondilitisa je najpogosteje zapleten s kapalnimi abscesi, fistulami, amiloidozo notranjih organov. Pogosto se pojavijo relapsi tuberkuloznega procesa.

Poncejev tuberkulozni artritis

Poncejev tuberkulozni artritis običajno prizadene majhne sklepe. Značilni so boleči občutki, otekanje sklepov. Tečaj je vztrajen, spominja na revmatoidni artritis. Aktivnost reaktivnega vnetja sklepov je v korelaciji z resnostjo specifičnega procesa v primarnem fokusu. Ta oblika tuberkuloznega artritisa ima ugoden potek, praviloma ga ne spremljajo nepovratne spremembe v sklepih..

Diagnostika

Podatki anamneze, podatki o cepljenju z BCG, rezultati rentgenskih in laboratorijskih študij, tuberkulinska diagnostika lahko služijo kot osnova za domnevno diagnozo. Bolnike s sumom na tuberkulozni artritis je treba napotiti k ftiziatru. Pomembno vlogo igra identifikacija primarnega žarišča okužbe: pljučna tuberkuloza, ledvična tuberkuloza, genitalna tuberkuloza, pozitivni tuberkulinski testi. V sklopu diagnostičnega iskanja se izvede naslednje:

  • radiografija pljuč
  • analiza sputuma za CFB
  • bakteriološka kultura urina
  • mikroskopija in PCR pregled urogenitalnih razmazov
  • Krvni test ELISA (kvanferonski test, T-SPOT)

Pri tuberkuloznem artritisu se izvede študija sinovialne tekočine in odvajanje fistuloznih prehodov, artroskopija in biopsija sinovialne membrane. Rentgenski žarki sklepov razkrivajo znake osteoporoze (izguba kosti); zoženje sklepnega prostora, kršitev celovitosti kortikalne plasti. V dvomljivih primerih se opravijo slikanje z magnetno resonanco ali računalniška tomografija sklepov, MRI in CT hrbtenice. Diferencialna diagnoza se izvaja z revmatoidnim artritisom, drugim nalezljivim artritisom.

Zdravljenje tuberkuloznega artritisa

Osteoartikularna oblika tuberkuloze zahteva dolgoročno postopno zdravljenje v specializiranih ustanovah za boj proti tuberkulozi. Splošni zdravstveni ukrepi vključujejo visokokakovostno visokokalorično prehrano, vitaminsko terapijo, aeroterapijo, ultravijolično sevanje. V akutni fazi tuberkuloznega artritisa se kaže omejitev gibanja, imobilizacija prizadetega uda z odstranljivimi ali mavčnimi povoji, v primeru tuberkuloznega spondilitisa - nošenje posebnega steznika.

Specifična terapija z zdravili vključuje imenovanje protibakterijskih zdravil proti tuberkulozi (streptomicin, rifampicin, izoniazid itd.). Po potrebi se dodatno uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila. Za odstranitev nakopičenega znotrajartikularnega izliva se izvede punkcija sklepov. Z nastankom žarišč uničenja se lahko zahtevajo različni kirurški posegi: sekvestrektomija, sanacija žarišč okužbe, ki ji sledi artrodeza itd. Potem ko aktivni postopek izzveni, se zdravljenje tuberkuloznega artritisa nadaljuje v specializiranem sanatoriju, kjer se izvajajo rehabilitacijski in obnovitveni ukrepi (vadbena terapija, masaža, fizioterapija, balneoterapija).

Napoved in preprečevanje

S sodobnim odkrivanjem in uvedbo terapije za tuberkulozni artritis je napoved bolezni razmeroma ugodna - funkcionalnost sklepov je mogoče ohraniti pri približno polovici bolnikov. V drugih primerih se razvijejo preostale, nepovratne spremembe v sklepih, ki pogosto vodijo v invalidnost. Zmanjšanje pojavnosti osteoartikularne tuberkuloze zahteva povečano skrbnost pediatrov, splošnih zdravnikov, revmatologov, ortopedov v zvezi z bolniki, okuženimi s tuberkulozo ali kontaktnimi osebami. Splošno preprečevanje tuberkuloze vključuje cepljenje otrok, zagotavljanje ugodnih sanitarnih in življenjskih razmer, množično presejanje prebivalstva s preventivno fluorografijo.

Pomembno Je Vedeti O Protinu